모발당겨보기 검사를 하는 요령과 그 해석
모발당겨보기 검사는 탈모증의 진단과 경과를 판단하는 데에 있어서 간단하면서도 도움을 많이 얻을 수 있다. 약 50-60개 정도의 모발을 엄지와 검지 두 손가락으로 잡는다. 두피표면에 인접한 근위부에서 원위부로 이동해 가면서 두피가 약간 당겨지는 정도로 두피가 약간 아픈 느낌이 전달되는 정도의 압력을 가하면서 모발을 당겨보게 되는데 잡은 모발의 10% 이상이면 병적인 상태로 파악하며 뽑히는 모발의 수가 많을수록 탈모의 정도는 심하다. 탈모반의 주변부에서만 뽑힌다면 국소적인 탈모증의 활성도가 있지만 뚜렷한 탈모반이 없는 부위에서도 전반적으로 뽑힌다면 두피 전체에 걸쳐 병적 현상이 오고 있다고 판단하여야 한다. 병적 현상이 있는 부위의 면적이 크고 작음에 따라 치료방향을 달리 할 수 있으며 환자에게 미리 설명을 해 주어 의사-환자간의 신뢰형성에도 큰 도움을 준다. 뽑힌 모발의 근위부를 자세히 살펴보아 곤봉모라면 휴지기 모발이며 비교적 서서히 진행되는 탈모증을 시사하는데 비해 끝이 연필심처럼 뾰족하다면 변형된 생장기 모발로 항암제투여후의 탈모증이나 급성 전두탈모증 등과 같이 갑자기 빠르게 진행되는 탈모증이므로 설명을 적극적으로 해 주어 환자의 이해를 구하는 것이 좋다.
원형탈모증 치료에 있어서 국소주사 및 Topical 도포 후 부작용에 대한 대처
1-2개의 Patch로 이루어져 있는 원형탈모증의 치료에 가장 많이 사용하는 것 중 하나가 바로 스테로이드 국소 주사 또는 스테로이드의 국소도포 치료일 것이다. 과연 이러한 치료가 어느 정도 효과적인지에 대해서는 아직 논란이 많지만, 그래도 가장 많이 사용되는 방법 중 하나가 바로 이런 치료법이 아닐까 생각된다. 서양 교과서에서 설명하는 표준적인 방법으로는 5 mg/cc의 triamcinolone을 4-6주의 간격으로 부위마다 0.1 ml 씩, 1cm 이상 간격을 두고 피내주사를 하며, 한번 방문에 3 ml이상을 주입하지 않도록 하는 방법이지만, 우리나라에서는 대부분 그보다는 짧은 간격으로 주사를 놓게 된다. 국소주사법에 대한 부작용 중 가장 흔한 것은 피부위축으로 많은 환자에서 경험하게 된다. 대부분의 피부위축은 수개월 후 자연 치유되기는 하나, 피부위축이 너무 심할 경우에는 원형탈모의 회복을 막는 요소가 되기도 한다. 특히, 소아 또는 두피가 얇은 경우에는 심한 피부위축으로 반흔이 형성되는 경우를 심심치 않게 볼 수 있다. 이러한 피부위축을 줄이기 위해서는 예방이 가장 좋은 치료법이며 너무 높은 농도의 스테로이드를 사용하지 말고, 한 곳에 너무 많은 양을 주사하지 않으며 주사의 간격도 2주 이상 띄어야 한다. 외래방문시 지난 번 주사로 인해 피부위축이 발생할 경우에는 주사를 건너뛰거나, 농도를 2.5 mg/cc 또는 1 mg/cc정도로 묽게 해서 주사해야하며, 최근 생리식염수를 주사하여 효과적으로 치료한 보고들도 있다.
국소도포제의 가장 흔한 부작용은 국소 스테로이드에 의한 여드름의 발생이다. 국소도포제는 대부분 중등도 이상의 스테로이드제를 사용하게 되는데, 개인적으로는 Patch 형의 원형탈모에는 Gel 형태의 약제를 Diffuse한 경우나 소아의 경우에는 lotion type을 선호한다.
여드름이 발생하더라도 약제를 끊으면 대부분 다시 원상으로 회복되지만 간혹 회복되기까지 기간이 긴 경우도 있다. 여드름이 발생하는 환자들에게는 원형탈모가 호전된 이후에 도포를 중지하면 다시 원래대로 돌아온다고 안심시키거나, 여드름 치료제와 같이 사용하게 하는 경우가 많다. 이러한 부작용을 줄이기 위해서는 타크로리무스 또는 피메크로리무스와 같은 바르는 국소면역조절제를 사용해 볼 수 도 있겠지만, 원형탈모에서는 피부염에서 보이는 좋은 효과에 비해 효과가 적은 경우도 많고, 도포감도 별로 좋지못해 쉽게 사용되기는 어렵다. 대부분 도포 부위가 크지 않아 약제의 가격이 문제가 되는 경우는 적다.
원형탈모증에서 국소스테로이드제나 국소주사를 하기 어려운 경우
사실 두피면적의 25% 이상을 침범하는 원형탈모증의 경우에는 국소적인 치료만으로는 치료하기 어려운 경우가 많다. 25% 이하라도 주사에 대한 극도의 공포감(?)을 가지고 있는 환자들이나 소아 환자들의 경우에는 다른 방법들을 고려하는 것이 오히려 도움이 될 수 있다. DPCP의 약제를 사용해서 면역치료를 하거나, 전신적인 스테로이드 단독 또는 싸이클로스포린과 병합요법을 사용하거나 하는 방법을 사용할 수 있다. DPCP의 사용에 관해서는 따로 다루므로, 전신적인 스테로이드 단독 또는 싸이클로스포린과 병합요법을 사용하는 방법에 대해 얘기하고자 한다. 스테로이드의 사용은 서양 교과서에는 치료 후 더 악화될 우려가 있고 부작용이 심해서 사용을 하지 말자는 주장도 있으며, 그래도 빠른 시일 내에 회복이 되고 임상에서 유용하게 사용될 수 있으므로 적절하게 사용하자는 주장도 있다. 개인적으로는 사이클로스포린과 스테로이드의 병합요법으로 부작용을 줄이면서 88%의 환자들에서 치료효과를 보기도 했다. 간단히 복용방법을 설명하자면, 성인의 경우 사이클로스포린 100 mg을 1일 2회 (200mg/d) 와 메틸프레드니솔론 2.5 Tab ~ 3 Tab 을 1일 2회 (20 ~ 24 mg/d = Pd 용량으로 25 ~ 30 mg/d) 투여했으며 사이클로스포린이 연질캅셀로 제작이 되어 있어 세세한 용량조절이 어려워 Kg당 2.5 ~ 4 mg/Kg 의 범위 내에서 용량을 결정했고, 메틸프레드리솔론은 초기용량이 0.4 mg/Kg (Pd용량으로는 0.5 mg/Kg)를 넘지 않게 조절했다. 메틸프레드니솔론은 1주 단위로 1T/d (4 mg/d)를 감량하는 방법으로 6 ~ 8주를 사용했으며, 사이클로스포린은 메틸프레드니솔론을 모두 감량한 후에 경과를 보면서 50 mg 씩 4 ~ 8주에 걸쳐서 감량하는 방법을 사용했다. 이러한 방법을 사용한 46명의 환자들 가운데 88%는 임상적인 호전을 볼 수 있어서 유용한 방법으로 생각이 되나 투여 이전에 환자들에게 부작용에 대한 자세한 설명이 요구된다.
그 외에도 PUVA(Topical or Bath), 엑시머 레이저 등의 치료를 시도할 수는 있으나 모두 기기를 필요로 한 것들이므로 기존의 기기가 있는 경우에는 시도를 해 볼 수도 있겠다.
Finasteride의 경구복용에 효과없는 남성형 탈모증
남성형 탈모증에 Finasteride가 사용된 이후 많은 탈모환자들에게 희망을 주고 효과적으로 치료되어 왔음은 부인할 수 없는 사실이다. Finasteride는 제 2형 5 알파 환원효소 억제제로 전 세계적으로 7백만 이상의 환자들에게 사용되고 있지만, 아쉽게도 모든 남성형 탈모증 환자들에서 효과를 볼 수 있는 것은 아니다.
문헌에 의하면 91% 이상의 환자에게서 더 이상 진행을 막아주는 효과가 있고, 50-70%의 환자들이 모발이 다시 자라나는 것을 확인할 수 있다고 보고하고 있다. 하지만 다른 관점에서 생각해보면 10%의 환자들은 Finasteride로 치료를 하는데도 불구하고 계속 탈모가 진행된다는 것을 유추할 수 있다.
이 10%에 해당하는 환자들이 왜 Finasteride의 치료에 저항적이고, 30-40%의 환자들은 새로 머리가 자라지 못하고 현상유지만 하는지 그 이유는 아직 정확히 밝혀지지는 않았다.
수 년 전 일본의 모발학자들이 Androgen Receptor의 CAG/GGC 반복이 짧으면 Finasteride의 효과가 많고, 길면 Finasteride의 효과가 적다고 보고하면서 Androgen receptor gene의 polymorphism을 들어서 효과의 차이를 설명한 적이 있지만, 후속연구가 별로 없어 설득력을 얻기는 부족한 편이다. 경구약물의 흡수도도 어느 정도 영향을 미치는 요소가 될 수 있으며, 그 외에도 Finasteride의 효과가 적은 사람들의 모발에는 제 2형 5알파 환원효소보다 제 1형 5 알파 환원효소 억제제가 더 많이 작용하지 않을까하는 가설도 있고 실제로 제 1형과 제2형 5알파 환원효소를 모두 억제하는 약제를 사용하기도 한다. Dutasteride가 여기에 해당하는 약물로 의사들은 물론 많은 환자들이 관심을 가지면서 약이 출시되기만을 바라고 있었지만, 출시가 계속 연기되다 작년부터 처방을 할 수 있게 되었다. 아직 탈모치료에는 적응증을 받지는 못했지만, 전립선 비대증 치료에 사용하는 용량인 0.5 mg 그대로 사용했을 경우 탈모 개선의 효과가 역시 있는 것으로 확인할 수 있다. 개인적인 경험으로는 Finasteride에 저항적인 환자들 중 일부는 Dutasteride에 효과적인 경우도 있어서, Finsteride의 효과가 적은 사람은 제 1형 5알파 환원효소가 작용한다는 가설도 어느 정도 신빙성이 있을 것으로 생각된다. 하지만, 0.5 mg의 Dutasteride의 성기능 관련 부작용은 훨씬 더 커서(발기부전 4.7%, 성욕감소 3.0%, 사정장애 1.4% 등) 환자들에게 충분한 설명 후에 투여를 해야 할 것으로 생각된다.
Dutasteride의 경우 연질캅슐로 제작되어 부수어서 복용할 수 있는 Finasteride와는 달리 약을 통째로 복용할 수 밖에 없어서 용량을 조절해서 복용하기는 상당히 어려운 것으로 생각되며, 추후 발모를 위해 용량을 조절한 Dutasteride약제의 개발이 요구된다.
또한, 실제 약물의 흡수도가 떨어지거나, 몸속의 유효한 약물이 적어서 효과가 떨어지는 것을 생각해 볼 수 있으므로 약의 용량을 증량하는 것도 한 번 고려해 볼 수 있다.
Finasteride의 성기능 부작용에 대한 대응
Finasteride를 처방을 할 때 환자들이 가장 많이 물어보는 질문 중 하나가 성기능 부작용이다. 또한 동약제를 처방할 때 가장 큰 딜레마 중 하나가 성기능 관련 부작용을 환자에게 미리 알리느냐 아니냐 하는 문제이다. 실제로 1mg의 용량에 대한 성기능 부작용(발기부전 1.3%, 성욕감소 1.8%, 사정장애 1.2% 등)은 위약군에 비해 많이 나타나기는 하지만 통계학적으로 유의한 정도의 증가는 아니다. 실제로 성기능 관련 부작용을 미리 알려주었을 경우에는 그렇지 않은 경우보다 성기능 부작용의 보고가 더 많이 있음을 경험하게 된다.
